胸部全腹增强检查示:1双肺感染可能性大,双侧胸腔少量积液;2左侧甲状腺囊状低密度影待查囊肿腺瘤请结合超声;3肝脏外形欠规整,早期肝硬化待删,请结合相关检查明确;4肝左叶密度欠均及外周带低密度影,性质待定:考虑炎性浸润并胆汁淤积肿瘤待删需结合相关检查及追踪观察;5胆总管、肝内胆管扩张、主胰管轻度扩张;6十二指肠壁炎性水肿可能性大7胃窦一十二指肠球部管壁不规整、厚薄不均,性质待定:溃疡肿瘤请结合胃镜检查。八腹部部分肠腔内密度增高影,消化道出血所致请结合临床。副主任医师代主治医师查房后指出1)根据患者目前症状、体征及结果回报,目前诊断考虑:1)上消化道出血查因:消化性溃疡可能性大2)胃十二指肠动脉及胃网膜右动脉栓塞术后3)失血性贫血4)失血性休克5)乙型肝炎病毒感染6)胰腺炎7)肺部感染八)甲状腺囊状低密度影:囊肿腺瘤9)肝脏低密度影性质待定:炎性浸润并胆汁淤积肿瘤待删。2)患者目前诉有腹痛,结合电子胃镜检查,考虑肠粘膜缺血改变可能,密切观察腹部体征3)患者目前血象升高明显,反应蛋白升高,有发热,不排除腹腔感染可能,继续予以头孢噻肟抗感染治疗4)治疗上继续抑酸、护胃、收缩内脏血管、补液、抗感染、维持内环境稳定及对症支持等治疗。遵执,继观。
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20年月日10:00日常病程记录:
患者目前病情需要复查血淀粉酶、脂肪酶、心肌酶、凝血功能等检查,患者及患者家属拒绝完善(签字附后)。
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20年月日12:00输血后疗效评估记录:
患者昨输血后复查血常规示血常规:白细胞数174八10l,中性粒细胞数149610°l,血红蛋白59gl,血小板数5510l。较前好转,且头昏、乏力症状好转,本次输血有效,继续予以预约去白细胞悬浮红细胞。续观。
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20年月日13:00输血前评估记录:
患者血常规回报:“血红蛋白59gl”,有输红细胞指征,并告知患者输血的相关风险后签字同意输红细胞,今申请悬浮去白红细胞3u携氧能力及补充血容量,输血前患者未诉特殊不适,继观。
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20年月日10:00副主任医师查房记录:
今随科主任p副主任医师查房,患者诉昨日未解黑便,昨日有发热,体温最高达3八7,诉脐周及上腹痛明显,无胸闷、胸痛、气促等不适,精神、睡眠一般,昨日24小时尿量20001,体查:生命体征平稳,神志清楚,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率96次分,律齐,心音正常,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,上腹部及脐周压痛明显,无反跳痛。肝脾肋下未触及,肝区肾区无叩痛,墨菲征(-),肠鸣音正常。双下肢无水肿。结果回报:血常规:白细胞数174八10l。松语文学Www.16sy.coM免费小说阅读