贡生若干户

    监生若干户　　　　文生员若干户　　武生员若干户

    □寺共若干座　　　僧徒共若干名　　道观兵若干座　　道侣共若干名

    尼奄共若干座　　　尼姑共若干名

    伍长某人起至某人止共若干名　　　　　壮丁某人起至某人止共若干名

    田长某人起至某人止共若干名　　　　　保正某人起至某人止共若干名

    某年某月　　　　　　　　　　　　　　日编□本乡保长某人

    仝编造某处乡约 【 某人某人某人某人某人】 某处地方 【 某人某人某人某人某人】 某镇镇长 【 某人某人某人某人】

    某集集长 【 某人某人某人某人】 某村村长 【 某人某人某人】 某庄庄头 【 某人某人某人某人】

    □ 【 县州】 某乡第一保

    一户某人某处人年若干岁某生理　　妻某氏年若干岁　　妾某氏年若干岁

    祖 【 父某人母某人】 年若干岁　　 【 父母】 某 【 人氏】 年若干岁　　 【 男媳】 某 【 人氏】 年若干岁　　幼 【 男女】 某 【 人名】 年若干岁

    伯 【 父母】 某 【 人】 年若干岁　　 【 兄嫂】 某 【 人】 年若干岁　　 【 侄fù】 某 【 人氏】 年若干岁　　 【 女某人年若干岁　侄女某名年若干岁】

    叔 【 父母】 某 【 人氏】 年若干岁　　 【 弟fù】 某 【 人氏】 年若干岁　　 【 孙fù】 某 【 人氏】 年若干岁　　侄某人年若干岁

    侄孙女某名年若干岁　仆某人年若干岁　妻某氏年若干岁

    侄孙某人年若干岁　□土某人年若干岁

    同居某人某处人年若干岁某生理　妻军氏年若干岁男某人　女某人 【 系本户某□友】

    巳上无论本户同居祖父母伯叔母婶等大小男子女人仆婢俱要详细开列姓名年纪一名不许遗漏□□查出重究　有则必开无则止

    一户某人　　　仝前

    一户某人　　　仝前

    一户某人　　　仝前

    一户某人　　　仝前

    一户某人　　　仝前　　　如第五家是甲长即于格上写明甲长

    某人一户某人　　　仝前　　　如第六家是伍畏即于格上写明伍长某人

    一户某人　　　仝前

    出壮丁某人一户某人　　　仝前　　　如第八家有壮丁即于格上写明出壮丁某人

    一户某人　　　仝前

    一户某人　　　仝前

    第二甲一户□十一户　仝前

    第三甲　第四甲如本保保正水乡保长虽在各申均编亦照十家长另立一户不在十口之内惟格行上亦标写出保正保长字以便查览

    第五甲　第六甲如本甲有乡绅举贡监文武生员居住仍开明一户乡绅某姓某讳某籍贯□职于十家户之后举□监文武生员亦□之

    第七甲　第八甲如本用有庵观寺院开明座数井僧道尼等姓名人数于本甲之尾

    第九甲　第十甲巳下系本保畸零甲　　　　如十用既完又有余胃九名畸零甲第一甲　第二甲

    巳下系本甲畸零户

    一户某人　　　　仝前

    一户某人　　　　仝前

    巳上系某镇　某庄村同

    编第一保共十甲计一百一十户

    畸零甲共二甲计二十二户

    畸零户共二户

    实共十二甲计一百三十四户

    实共男丁若干名　　　女人若干口

    幼男若干名　　　yòu nǚ若干口

    如附近皆系小庄